吞咽困难

(一)机械性吞咽困难

1、腔内因素:食团过大或食管异物。

2、管腔狭窄。

(1)口咽部感染:咽炎、扁桃体炎、口咽损伤(机械性、化学性)、咽白喉、咽喉结核、咽肿瘤、咽后壁脓肿等。

(2)食管良性狭窄:良性肿瘤如平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、息肉;食管炎症如反流性食管炎、放射性食管炎、腐蚀性食管炎、食管结核及真菌性感染等。

(3)恶性肿瘤:舌癌、咽部肿瘤、食管癌等。

(4)食管蹼:缺铁性吞咽困难。

(5)黏膜环:食管下端黏膜环。

3、外压性狭窄:咽后壁肿块或脓肿;甲状腺极度肿大;纵膈占位病变，如纵隔肿瘤及脓肿、左心房肥大、主动脉瘤等。

(二)动力性吞咽困难

1、吞咽启动困难:口咽肌麻痹;口腔咽部炎症、脓肿;唾液缺乏，如干燥综合征。

2、咽、食管横纹肌功能障碍:延髓麻痹、运动神经元疾病、重症肌无力、肉毒杆菌食物中毒、有机磷农药中毒、多发性肌炎、皮肌炎、甲亢性肌病等。

3、食管平滑肌功能障碍:系统性硬化症、糖尿病或酒精中毒性肌病、食管痉挛、贲门失弛缓症(achalasia)等。

4、其他:狂犬病、破伤风、肉毒杆菌食物中毒、缺铁性吞咽困难等。某些精神心理疾病如癔症、抑郁症、焦虑症等，都可有吞咽困难的表现。

咽炎、扁桃体炎、口咽损伤(机械性、化学性)、咽白喉、咽喉结核、咽肿瘤、咽后壁脓肿、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、息肉、反流性食管炎、放射性食管炎、腐蚀性食管炎、食管结核及真菌性感染、舌癌、咽部肿瘤、食管癌、缺铁性吞咽困难、食管下端黏膜环、咽后壁肿块或脓肿、甲状腺极度肿大、纵隔肿瘤及脓肿、左心房肥大、主动脉瘤、口腔咽部炎症、脓肿、唾液缺乏、延髓麻痹、运动神经元疾病、重症肌无力、肉毒杆菌食物中毒、有机磷农药中毒、多发性肌炎、皮肌炎、甲亢性肌病、狂犬病、破伤风、肉毒杆菌食物中毒、癔症、抑郁症、焦虑症等。

1、中年以上的患者吞咽困难以食管癌可能性为大;儿童突然发生吞咽困难，应想到有食管内异物的可能;以往有吞服腐蚀剂或异物等病史，提示为食管良性狭窄。因精神创伤或情绪激动而诱发吞咽困难者。应考虑食管贲门失弛缓症。食管癌一旦出现吞咽困难，常是进行性恶化;食管贲门失弛缓可间歇，反复发作，症状可时轻时重。

2、吞咽困难的伴发症状有一定诊断意义。如吞咽困难伴呃逆，提示食管末段病变如癌肿、食管贲门失弛缓症或膈疝。如先有声音嘶哑，后有吞咽困难，可能为喉头病变或食管外恶性肿瘤蔓延与喉返神经受累。吞咽困难如伴有构音障碍，提示为延髓麻痹。吞咽食物或饮水引起咳嗽，提示食管气管瘘。吞咽后有时发生咳嗽，可能因食管贲门失弛缓使食物返流而致。

(一)食管癌

1、吞咽困难逐渐发生，呈进行性加重，发病初期病人进食干硬食物时有阻塞感，随着病情发展，软食和流质也难咽下。

2、吞咽时可有胸骨后疼痛或不适感。

3、晚期病人可有食物反流、出血、体重减轻。因喉返神经受侵而声音嘶哑，并可有转移性淋巴结肿大。

4、食管钡餐检查可见食管蠕动减弱，食管壁僵硬，黏膜纹粗乱，不规则的狭窄，充盈缺损等改变。

5、食管镜检查可直接发现食管病变，并可做活组织检查。

(二)食管贲门失弛缓症

1、发病年龄轻，病程长，全身状态好。

2、吞咽困难与精神因素有关，症状时轻时重，往往先有进食流质开始。如进热饮或舌下含服硝酸甘油，可使症状暂时减轻。

3、由于吞咽困难与食管扩张，常有食物返流。在食管高度扩张时，食物可潴留数小时或数日后，才返流而出。

4、钡餐检查，发现食管贲门阻塞部呈边缘光滑的锥形狭窄，其上有食管扩张。

(三)食管良性狭窄

1、先天性食管狭窄罕见，常见者为吞服腐蚀剂或异物而引起的食管疤痕性狭窄。

2、有关病史有助于诊断，X线钡餐检查可以明确狭窄的部位和程度。

(四)食管憩室

1、食管憩室按部位可分为咽食管憩室、胸中部憩室与膈上憩室，而以咽食管憩室为多见。

2、咽食管憩室因易压迫食管入口，症状较多。早期仅有咽部异物感，憩室增大后出现吞咽困难，如压迫食管，则吞咽困难尤著。

3、胸中部憩室与膈上憩室常较小，一般不产生症状，如有发炎、水肿、溃疡等可出现胸骨后痛或吞咽不适及出血。

4、钡餐检查可发现憩室的部位、大小与食管腔的关系，食管镜检查可发现憩室有无炎症及溃疡。

(五)延髓麻痹

1、舌咽、迷走、舌下神经的核性或核下性损害则产生延髓麻痹，双侧大脑皮质或皮质脑干束损害则产生假性球麻痹。

2、吞咽困难伴有言语不清;吞咽固体食物反较流质为容易。

3、进食时食物常自鼻腔返流而出。

4、可有舌肌萎缩，肌束震颤，咽反射消失。

5、有原发病的其他症状与神经系统症状。

(一)一体格检查

注意检查口腔、咽喉有无炎症、脓肿，舌、软腭与声带有无麻痹等。

(二)X线检查

1、胸部X线检查:观察纵隔有无异常阴影、有无心血管疾病，以排除食管外来的压迫。

2、食管钡餐检查:对吞咽困难的诊断最为重要。

(三)食管镜检查

对钡餐检查不能确定病变性质者，可作食管镜检查，直接观察食管病变，并可做活组织检查。如属食管异物，则食管镜可帮助清除异物。

吞咽困难的治疗原则是:积极治疗原发病;对症支持治疗;防止和减少并发症。

1、手术治疗

对各种良恶性占位病变，均应首先考虑，以解除局部压迫。

2、球囊扩张

主要适用于强酸强碱灼伤引起的瘢痕狭窄及贲门失弛缓综合征。

3、经内镜支架置放

分临时置放和永久安置两种方式，前者适用于球囊扩张效果欠佳的患者，后者适用于食管恶性肿瘤晚期或不能耐受各种手术的患者。

4、药物治疗

主要包括促动力药，抗生素，抑酸剂，镇静剂，适用于动力障碍，各种炎症，酸反流及精神因素所致吞咽困难。

1、口腔期吞咽困难

该期的吞咽困难通常破坏口腔期的两个基本动作的完成，即咀嚼和食物成形、进入咽腔前食团的准备。特征是流涎、食物在患侧面颊堆积或食物嵌塞于硬腭，食物咀嚼不当、梗噎或咳嗽。伴发的征象有经鼻返流、构音障碍，或味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或丧失。

2、咽期吞咽困难

由于参与该期的肌肉运动的有效性和准确性的损害造成吞咽时呼吸短暂停顿及气道保护障碍。最常见的症状是呛咳，并可伴有经鼻反流、误咽、气喘、吞咽启动延迟，咽喉感觉减退或丧失、音质沙哑、呕吐反射减退或消失，可伴有构音障碍或弛缓不能，即环咽括约肌不能适当松弛，食团在输送过程中停滞。患者主诉吞咽时食物堵塞，并能指出颈上部堵塞的部位。

3、食管期吞咽困难

食管期吞咽困难是指食物已转运至食管后向下输送有困难。任何食管协调性收缩的障碍都可以引起输送异常，如食管无蠕动、食管倒流、食管痉挛。食管期吞咽困难的患者常主诉固体食物卡住了，常能指出症状部位，但流质食物无问题。

1、与患者谈论食物，并将柠檬汁或莳萝泡菜放置到托盘上以刺激唾液分泌。餐前或餐后进行口腔护理。如果唾液分泌减少可用少量液体将食物润湿。使用抗胆碱能或止吐药物以控制唾液分泌。如果患者咳嗽反射减弱或消失，可以开始鼻饲或从食管滴入。

2、咨询营养师选择不同温度及质地的食物。避免使用黏性食物如香蕉及花生酱。如果患者分泌黏痰较多，避免食用未烹饪的奶制品。安排专家评价患者误吸风险，然后教患者进行吞咽练习以降低误吸风险。就餐时，采取措施减少患者硬噎及误吸风险，将患者直立位，颈部向前屈，下领保持中位，指导患者在下一次吞咽前练习多次吞咽，因个体对固液食物吞咽困难程度不同，将固体及液体食物分开。

3、对患者进行诊断性试验如内镜检查、食管测压、描计术及泌酸试验以发现吞咽困难原因。

(一)营养支持

1、请营养师会诊，计算患者每日需要热量和参考食谱。

2、选择软饭或半流食，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。

3、鼓励患者尽可能自己进食。

4、如果患者不能经口进食，可遵医嘱给予静脉高营养支持或鼻饲。

(二)饮食护理

1、餐前准备舒适、清洁的进餐环境，如患者活动后应稍做休息。

2、进餐时患者应保持端坐位，头稍微前倾，以利于食物顺利通过食道。

3、提供充足的进餐时间，喂饭速度要慢，每次喂食量要小，交替喂液体和固体食物，让患者充分咀嚼，以保证患者进食量和摄取足够的营养。

4、如果患者唾液分泌不足，进食前用柠檬汁擦拭口腔或鼓励患者进食酸味硬糖，可刺激唾液分泌。

5、鼓励能吞咽的患者尽量自己进食，必要时可少量多餐。

6、脑血管意外的患者进食时应将食物放在口腔健侧的后部。

(三)预防并发症

1、进餐时尽量减少环境中的干扰因素，如电视、收音机、周围过多的人员，防止这些因素分散患者注意力而引起呛咳。

2、进餐前后为患者进行口腔护理，避免食物残留在口腔。

3、如果有食物滞留，鼓励患者把头转向健侧，并控制舌头向麻痹的一侧清除残留的食物。可做点头吞咽动作，以清除残留在梨状隐窝的食物。

4、与患者及其照顾者一起讨论和阐述误吸的原因和预防措施:避免进食干硬、辛辣的食物，应选择密度均一的半流食，如酸奶、藕粉、烂面、粥等。在进食时取端坐位，给充足的时间细嚼慢咽，监测患者是否有脱水。

5、呛咳处理:呛咳是吞咽困难的最基本特征。出现呛咳时，患者应腰、颈弯曲，身体前倾，下颌低向前胸。当咳嗽清洁气道时，这种体位可防止残渣再次侵入气道。如果食物残渣卡在喉部，危及呼吸，患者应再次弯腰低头。治疗师在肩胛骨之间快速连续拍击，使残渣移出。并站在患者背后，将手臂绕过胸廓下，手指交叉，对横膈施加一个向上猛拉的力量，由此产生的一股气流经过会厌，可“吹”出阻塞物。

(四)健康指导

1、告诉患者不能边吃东西边说话。

2、口服药片应碾碎后制成糊状，注意要了解清楚哪些药可以碾碎后吃。

3、向患者、照顾者、家属讲解患者发生误吸(呛噎、咳嗽、气促)应如何采取急救措施:如果误吸液体让患者上身稍前倾头稍微低于胸口便于分泌物引流并擦去分泌物，如果患者呼吸困难及时通知医务人员。