便秘

(一)功能性便秘

1、进食量少或食物缺乏纤维素或水分不足，对结肠运动的刺激减少。

2、因工作紧张、生活节奏过快、工作性质和时间变化、精神因素等打乱了正常的排便习惯。

3、结肠运动功能紊乱:常见于肠易激综合征，系由结肠及乙状结肠痉挛引起，部分病人可表现为便秘与腹泻交替。

4、腹肌及盆腔肌张力不足，排便推动力不足，难于将粪便排出体外。

5、滥用泻药，形成药物依赖，造成便秘;老年体弱，活动过少，肠痉挛致排便困难;结肠冗长。

(二)器质性便秘

1、直肠与肛门病变引起肛门括约肌痉挛、排便疼痛造成惧怕排便，如痔疮、肛裂、肛周脓肿和溃疡、直肠炎等。

2、局部病变导致排便无力:如大量腹水、膈肌麻痹、系统性硬化症、肌营养不良等。

3、结肠完全或不完全性梗阻:结肠良、恶性肿瘤、Crohn病、先天性巨结肠症。各种原因引起的肠粘连、肠扭转、肠套叠等。

4、腹腔或盆腔内肿瘤的压迫(如子宫肌瘤)。

5、全身性疾病使肠肌松弛、排便无力，如尿毒症、糖尿病、甲状腺功能低下、脑血管意外、截瘫、多发性硬化、皮肌炎等。此外，血卟啉病及铅中毒引起肠肌痉挛，亦可导致便秘。

6、应用吗啡类药、抗胆碱能药、钙通道阻滞剂、神经阻滞药、镇静剂、抗抑郁药以及含钙、铝的制酸剂等使肠肌松弛引起便秘。

痔疮、肛裂、肛周脓肿、溃疡、直肠炎、大量腹水、膈肌麻痹、系统性硬化症、肌营养不良、结肠良、恶性肿瘤、Crohn病、先天性巨结肠症、肠粘连、肠扭转、肠套叠、尿毒症、糖尿病、甲状腺功能低下、脑血管意外、截瘫、多发性硬化、皮肌炎。

(一)病史和症状

1、年龄:老年病人特别是体弱、行动不便或卧床不起者，易引起单纯性便秘。但老年患者有顽固性便秘时，须想到由左侧结肠或直肠癌性梗阻引起。结肠直肠癌以年龄在50岁以上为多见，但约20%见于青壮年、新生儿有顽固性便秘者，应考虑为先天性巨结肠或先天性肛门狭窄闭锁。

2、职业史:有长期铅接触史。包括从事含铅油漆与染料、蓄电池及铅字排版等工种者应想到慢性铅中毒的可能。

3、生活史:应调查进餐情况，了解食物中是否含有足量纤维素或有无偏食癖。还应调查生活习惯与工作规律是否受到干扰。此外，应了解病人的精神状态，包括情绪紧张、焦虑、忧郁等。常为肠易激综合征的诱发因素。

4、药物史:应了解有无服用可引起便秘的药物，包括鸦片制剂、吗啡缓释片(美施康定、美啡康等)、止痛剂、麻醉剂、肌肉松弛剂、抗抑郁剂、抗精神病药物、抗胆碱能药物、神经节阻滞剂、降压药、止酸剂、钙通道拮抗剂、肠道吸附收敛剂。特别应询问有无经常服用止泻药的历史，可使肠黏膜应激性减退而致便秘。

5、起病和病程:在排便习惯一向正常而近期出现进行性便秘者，若能排除上述生活史、药物史等的影响，必须警惕大肠瘤特别是直肠、乙状结肠、降结肠癌肿的可能性。病程漫长，有反复缓解与加重，多由精神因素诱发者，常为肠易激综合征。

6、腹痛:便秘伴有阵发性腹痛者提示有器质性病变引起的腔闭塞，也可能是腹内炎性病灶所致病理反射或肠易激综合征引起的结肠痉挛。

(二)相关检查

1、体格检查:一般无阳性体征发现。在便秘病人，直肠指检可及时发现直肠肿瘤、炎症、脱垂、狭窄、粪块、痔疮、肛裂、肛门括约肌痉挛或松弛等有助于病因诊断。

2、粪便检查

3、内镜检查。

4、X线检查:钡餐检查适用于了解钡剂通过胃肠道的时间、小肠与结肠的功能状态。

(一)出口梗阻性便秘的鉴别诊断

1、功能性出口阻塞型便秘(直肠型便秘)

是由于肛门直肠附近的组织器官生理性改变导致肛门直肠动力学异常引起的排便困难。包括横纹肌功能不良、直肠感觉功能损害、肛门内括约肌功能不良以及黏膜、直肠脱垂造成的暂时性解剖梗阻等。其转运功能大多正常，但粪便积在直肠排出困难。表现为便意频繁，排空不全，通过排粪动态造影可明确诊断，在不排便时很难查出。根据作用机制可分为三型:

(1)弛缓性(直肠无力性)便秘:是指直肠及盆底生理功能退行性改变引起的出口阻塞性便秘，包括直肠前突、直肠内脱垂(内套叠)、会阴下降综合征等。

①直肠套叠:又称直肠内脱垂，隐性直肠脱垂。多数人有长期便秘史，排便费力，每天需费时数小时，自觉大便排空困难，需用手指挖出或在会阴部加压帮助排便。因阴部神经损伤，晚期可出现大便失禁。因伴有直肠炎性水肿溃疡，可出现黏液血便。多见于50岁以上的女性，因便后套叠多复位，而且套叠多在肛缘上，少脱出肛外。诊断比较困难，常规检查多不能发现，排粪造影能确诊。

②直肠前壁突出:正常直肠前壁由直肠阴道隔与阴道分开，当用力排便时直肠前壁易向前突出，当直肠阴道隔松弛时突出更易发生。当病人排便时直肠内压力朝向阴道而不向肛门，粪块积集于突出的凹陷内，从而出现排便困难，除便秘外还可有局部疼痛及便血。典例病例可感到肛门处有压力下降感，或在耻骨上加压或用手指插入阴道或直肠内才能排便。

③会阴下降综合征:正常时上端肛管(即肛管直肠结合部)在耻骨联合与尾骨尖联线处，摒气时肛管下降，但不低于该联线2cm以下，下降超过2cm即为会阴下降。多见于30岁以上的经产妇，临床表现为排便困难，排便时间长及有排不尽感。如伴有直肠脱垂可有黏液血便，因阴部神经损伤可出现会阴部疼痛及大便失禁，也可伴有阴道脱垂。

(2)失弛缓性(盆底肌功能不良性)便秘:是由于盆底肌痉挛性功能亢进导致的出口阻塞性便秘，包括耻骨直肠肌综合征，盆底痉挛综合征，内括约肌失弛缓症，外括约肌失调综合征等。

耻骨直肠肌痉挛综合征(盆底痉挛综合征):正常人在休息时耻骨直肠肌呈收缩状态，而排便时该肌松弛以利粪便排出。如果排便促进肌肉痉挛而不松弛，则肛管直肠角的角度不加大，粪便难以排出。排粪造影可明确诊断。

(3)直肠外梗阻性便秘  是直肠毗邻组织器官压迫或阻塞直肠所致的直肠功能性便秘，包括子宫后倾位、盆底疝等。

盆底疝:由于小肠或乙状结肠进入直肠膀胱窝挤压直肠而引起排便困难。当充盈的小肠或乙状结肠最下曲下缘下降到耻尾线以下即可确定诊断。

2、器质性出口梗阻性便秘

直肠、肛门良恶性肿瘤、痔疮、肛裂、肛门狭窄以及肠外肿块压迫等器质性疾病引起的出口阻塞。肛门指检、结肠镜检及病检，B超、CT可确诊。

(二)肠硬阻性便秘的鉴别诊断

胃肠道内容物由于病理因素引起通过障碍，临床以腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气，肠鸣音改变，腹部X线检查可见气液平面。有原发病的临床表现可提示诊断。

1、结肠良恶性肿瘤:腹部扪及肿块，钡餐或钡灌肠、肠镜检查发现占位性病变可明确诊断。

2、肠粘连:有腹部手术史或腹膜炎史。

3、炎症性肠病、慢性感染性肠病:因肠炎性增生或瘢痕狭窄所至。有长期腹痛、腹泻，有时腹部可们到包块。

4、全身或腹腔内炎症所致的肠麻痹:伴畏寒、发热等全身症状。

5、内分泌及代谢疾病:甲减、甲旁亢及其他原因引起的高钙血症、低钾、铅中毒、糖尿病、尿崩症、硬皮病。

6、神经肌肉病:截瘫、多发性神经根炎等常伴有便秘。包括中枢神经系损害及脊髓病变，提示结肠运动的神经节失调可能是引起便秘的一个主要原因。

7、先天性巨结肠:因结肠平滑肌神经丛中缺乏神经节细胞，对正常冲动不起反应，故该处平滑肌不能放松而显狭小，由于粪便堆积致使结肠近端扩张。本病大多发生于婴幼儿期，但有少数至成人才发现，应与功能性便秘鉴别。

8、结肠假性梗阻:属肠道肌肉神经疾病，又称Ogilvie综合征，表现为严重便秘、腹胀和腹膨隆，结肠普遍扩张，无实际引起肠梗阻的病变，不存在机械性梗阻，多与小肠假性梗阻同时存在。可继发于糖尿病、硬皮病、腹部手术后等。

(三)慢性传输性便秘的鉴别诊断

主要是指粪便在结肠通过缓慢，水分被黏膜大量回收，导致大便干燥，便意减少，排出困难。常规检查无异常，结肠转运时间显著延长。也常伴有盆底肌痉挛等出口阻塞症状。根据发病机制分为:

1、结肠无力性便秘:见于老年体弱，肠平滑肌衰弱者。

2、排便动力缺乏性便秘:隔肌、腹肌、提肛肌衰弱见于多妊、多产、肥胖或急剧消瘦等。

3、肠壁刺激匾乏性便秘:见于食入纤维素过少，活动太少，人为抑制便意，精神抑郁者。

4、肠蠕动抑制性便秘:如长期应用泻剂等药物，抑制肠蠕动。

肠道转运、肛肠动力学、排粪造影、盆底肌电图、直肠乙状结肠镜检查、结肠镜检查、钡灌肠、腹部平片和上消化道系列检查等。

(一)器质性便秘的治疗:治疗原发病。

(二)非器质性便秘的治疗

1、先采用严格的非手术治疗

(1)改善生活方式，使其符合胃肠道通过和排便运动生理。增加膳食纤维摄取及饮水量，养成良好的排便习惯，增加运动。

(2)调整心理状态，有助于建立正常排便反射。

(3)治疗原发病和伴随病，有利于治疗便秘。

(4)尽可能避免药物因素，减少诸类药物可能引起的便秘。

(5)针对导致便秘的病理生理选用药物治疗，结肠慢传输型便秘应选用肠动力药，合理选用容积性泻剂、润滑性泻剂和刺激性泻剂。应避免滥用泻剂。

(6)生物反馈治疗，纠正不当、无效的排便动作。

(7)中医药治疗。

2、经过一段时间严格的非手术治疗后收效不大，各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位，可考虑手术治疗。应慎重掌握手术适应证，针对病变选择相应的术式，有多种病变同时存在时应手术解决引起便秘的主要病变，但也同时解决次要的或续发的病变。

急性便秘患者多有腹痛、腹胀，甚至恶心、呕吐，多见于各种原因的肠梗阻;慢性便秘多无特殊表现，部分病人诉口苦、食欲减退、腹胀、下腹不适或有头晕、头痛、疲乏等神经功能症状，但一般不重。排出粪便坚硬如羊粪，排便时可有左腹部或下腹痉挛性疼痛与下坠感，常可在左下腹触及痉挛之乙状结肠。排便困难严重者可因痔加重及肛裂而有大便带血或便血，患者亦可因此而紧张、焦虑。慢性习惯性便秘多发生于中老年人，尤其是经产妇女，可能与肠肌、腹肌与盆底肌的张力降低有关。

若患者卧床，应经常帮助其翻身和进行主动或被动的活动。如果患者腹肌薄弱和松弛，教其做腹肌锻炼，以帮助其缓解便秘的压力。

1、减轻病人的心理不安和恐惧，予以安慰和鼓励，使其树立康复的信心。

2、要多饮开水，每日晨起可饮一杯温开水，以湿滑肠道。如无禁忌，每天至少摄入2000ml液体。多吃富含纤维素的食物，如麦类、豆类、蔬菜、水果等。

3、观察病人的排便状况、粪便的性质及量，积极寻找引起便秘的原因。

4、指导病人做适当活动，如腹部按摩，练腹肌和肛提肌的仰卧起坐运动等。

5、培养定时排便的习惯，即使无便意，也应坚持定时去厕所蹲10~20分钟，日久即可建立定时排便习惯。

6、其他对症处理，如局部(腹部)热敷、应用缓泻剂、灌肠、栓剂及徒手掏便等手段可协助通便。