发热

(一)长期“不明原因”的中、高热

这是指发热在38℃以上、持续两星期或更长，以发热为主诉，在住院一星期内经病史、体格检查与常规化验而病因不明者。

1、感染

(1)全身性:见于粟粒型结核与播散性结核、伤寒与副伤寒、败血症与感染性心内膜、其他感染，如布氏杆菌病等。

(2)局限性:见于肝脓肿、阿米巴性与细菌性、胆道感染、泌尿生殖道感染、腹腔内脓肿如肝下、膈下、结肠旁、阑尾周围、腹膜后、盆腔脓肿等。

2、恶性肿瘤 

见于原发性肝癌、淋巴瘤、恶性组织细胞病、各种白血病、其他各种实质性癌肿，如肺癌、肾癌、结肠癌等。

3、结缔组织-血管性疾病

包括系统性幼年型类风湿关节炎、变应性亚败血症、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎等。

4、其他

如肉芽肿性肝炎、药物热、假热、体腔积血如血胸、血腹、肺梗死等。

(二)长期低热

凡口腔温度在37℃以上至38℃左右、持续在一个月以上者，称为长期低热。长期低热的原因可分为器质性与功能性两大类:

1、器质性低热

(1)慢性感染:如结核病、肝脏疾病、慢性肾盂肾炎、慢性胆道感染以及各种病灶感染(鼻窦炎、牙根脓肿、前列腺炎、慢性盆腔炎、肛门周围脓肿等)。

(2)结缔组织疾病:如风湿热、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。

(3)内分泌疾病:如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤等。 

(4)恶性肿瘤:早期淋巴瘤、实质性癌肿转移等。

2、功能性低热

(1)生理性低热:月经前低热、妊娠期低热等。

(2)神经性低热:夏季低热、原发性口温增高等。

(3)感染后低热。

(三)超高热

超高热是指发热超过41℃以上，主要见于体温调节中枢功能障碍，包括中暑或日射病，脑部疾病，如严重脑外伤、脑溢血、脑炎与脑肿瘤等，输血、输液污染引起严重热原反应与败血症，麻醉药引起的恶性高热，临终前超高热等。

(四)反复发热

几乎所有引起感染的病因都可引起反复发热，但以下列疾病较多见。

1、传染病:疟疾、回归热、黑热病、布氏杆菌病、伤寒复发等。

2、细菌性感染:间歇性胆管热、泌尿道感染、支气管扩张并发感染等。

3、肿瘤:淋巴瘤引起反复发热与周期热等。

4、丙种球蛋白缺乏症并发感染等。

皮肤炭疽、消化道炭疽、吸入性炭疽、禽流感、感染性和炎性疾病、川崎病、李斯特菌感染、猴痘、肿瘤、鼠疫、Q热、呼吸道合胞病毒感染、横纹肌溶解症、立夫特山谷热、严重急性呼吸综合征(SARS)、天花、斑疹伤寒、西尼罗河脑炎、土拉菌病、体温调节功能异常。

(四)伴随症状

1、伴寒战:常见于肺炎链球菌性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、急性肾盂肾炎、疟疾、钩端螺旋体并、急性溶血或输血反应等。

2、伴意识障碍:常提示中枢神经系统的疾患。

3、伴咳嗽、咳痰:多考虑肺、支气管炎症。

4、伴腹泻:要考虑肠道感染，如肠炎、痢疾等。

5、伴尿频、尿急、尿痛:常考虑尿路感染。

6、伴皮疹:应急注意是否为急性出疹性传染病如水痘、麻疹、猩红热、伤寒、斑疹伤寒，或风湿热、结缔组织疾病及药物热等。

7、伴口唇单纯疱疹:见于肺炎链球菌性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等。

8、伴眼结膜充血:多见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。

9、伴淋巴结肿大:常见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、淋巴瘤、转移癌等。

10、伴肝脾肿大:常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、结缔组织病、白血病等。

(一)出疹性传染病伴发热

出疹性传染病多见于儿童，有定期出现的皮疹。柑橘皮疹性质、出现日期与分布可有助于诊断。如麻疹、风疹、猩红热、天花、水痘、斑疹伤寒、伤寒、脑膜炎球菌感染、流行性出血热等。

(二)长期原因不明发热

指发热在38℃以上，持续2~3星期以上，于入院一星期内经一般检查与化验未能确定诊断者，称为原因不明发热。其病因主要可分为感染、恶性肿瘤、结缔组织-血管性疾病三大类。

1、感染:发热常是感染性疾病中最初见、最突出的症状。原因不明的发热应首先想到感染。

(1)全身性感染:以伤寒、副伤寒、粟粒性结核、败血症与感染性心内膜炎较常见。

(2)局部性感染:局部性感染有无脓肿形成是长期发热重要原因之一，其中以肝脓肿、胆道与泌尿生殖道感染以及腹腔内脓肿较多见。但有不少病例，虽有长期发热，而缺乏定位的症状与体征。

2、恶性肿瘤:恶性肿瘤也是长期发热的常见原因。发热高低与热型不规则。就国内而言，恶性肿瘤中最常引起发热者以原发性肝癌、淋巴瘤、恶性组织细胞病与白血病为常见，其次为实质性恶性肿瘤如肺癌、肾癌、甲状腺癌等。

3、结缔组织-血管性疾病:结缔组织疾病是引起长期发热较常见原因之一，大多伴有关节痛、皮肤、心、肾等多系统病变所引起的相关症状与体征。但少数病例在典型症状出现前数星期或数月前可出现发热。如系统性红斑狼疮、幼年型类风湿关节炎、斯蒂尔病、变应性亚败血症、结节性多动脉炎等。

4、其他:其他因其长期发热的疾病等，如药物热、加热、肉芽肿性肝炎、结节病。

(三)长期低热

1、器质性低热:以感染性低热较多见，如结核病、肝病、结缔组织疾病、隐形泌尿道感染、甲状腺功能亢进症、慢性病灶。

2、功能性低热:除月经前低热、妊娠期低热以及在高温环境引起的生理性低热外，功能性低热可分为神经功能性低热与感染后低热。

(1)神经功能性低热:多见于青年女性，长期低热可达数月。体温在一昼夜内波动幅度小，往往不超过0.5℃，而且口腔、腋窝与直肠温差不大。

(2)感染后低热:急性传染病如伤寒等痊愈后，少数患者仍有低热持续数星期，如无其他原因可见，应考虑感染后低热。

(四)超高温发热

人的体温调节有一个安全阀。当体温高达其临界水平时，通过出汗、呼吸与血管舒张可使其散热骤然增加，因此体温很少达到超高热水平。只有在体温调节中枢功能衰竭时，才引起超高热。超高热是指体温高达41℃(106℉)以上的危象。超高热对人体各器官尤其对脑细胞有严重损伤，引起细胞变性，患者进入昏迷状态，于数小时内死亡。引起常见的病因有:中暑或热射病、脑部疾病、输液与输血污染、麻醉药引起的恶性高温、临死前超高热等。

(五)反复发热

许多疾病尤其感染性疾病可引起反复发热，其间歇的无热期可长短不一。复发热以传染病与寄生虫病、细菌性感染、肿瘤、结缔组织病较多见。

(一)观察面容

高热者可为急性热病容;伤寒为无欲状面容;休克时面容呈死灰色;结核病人为慢性面容;破伤风时则可出现特殊苦笑面容。

(二)重点检查  

皮肤、淋巴结、心、肺、肝、脾和神经系统。注意有无皮疹、意识障碍、周围循环衰竭等。

(三)实验室与器械及其他检查

1、血常规检查:如白细胞增加，多考虑细菌性感染、白血病等;白细胞减少，多考虑病毒感染、伤寒、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、恶性肿瘤及各种慢性炎症等。

2、尿常规检查:注意尿蛋白及红、白细胞，怀疑尿路感染是应作中段尿培养。

3、粪常规检查:必要时做致病菌的培养。

4、有指征时作血涂片查疟原虫、回归热螺旋体、狼疮细胞等，或进行伤寒、钩端螺旋体等免疫学检查。

5、必要时做血培养、脑脊液检查、鬼祟检查、结核菌素试验等。

6、疑为呼吸道感染应摄X线胸片，超声波检查有助于肝、胆、胰、肾等脏器病变的诊断、浆膜腔积液或深部脓肿等可进行诊断性穿刺。

(一)发热分度

根据口腔温度， 临床上将发热分为下列四度:

1、低热 体温为37.3℃-38℃。

2、中度发热 体温为38.1℃-39℃。

3、高热 体温为39.1℃-41℃。

4、超高热 体温为41℃以上。

脉搏和呼吸通常随体温升高而加快。-般说来，体温升高1℃， 脉搏每分钟增加10次

(二)发热的临床过程及表现

1、体温上升期

产热大于散热，临床上表现为疲乏、不适、肌肉酸痛、皮肤苍白、干燥无汗、畏寒，有时伴寒战等症状。体温上升有两种方式: ①骤升型: 体温在几小时内达39℃-40℃或以上，常伴有寒战，小儿可有惊厥。见于肺炎球菌肺炎、疟疾、败血症、输液反应等。②缓升型:体温缓慢上升，在数日内达高峰，-般不伴有寒战。见于伤寒、结核病等。

2、高热期

产热与散热在较高的水平上趋于平衡。体温维持在较高的状态。临床表现为皮肤潮红而灼热，呼吸、心率增快。此期持续时间因病情和治疗效果而异，可为数小时、数天甚至数周不等。

3、体温下降期

由于病因的消除或药物的应用，使散热大于产热，体温恢复正常。临床表现为患者大量出汗和皮肤温度降低。体温下降的方式有两种:①骤降，体温于数小时内迅速降至正常，有时可略低于正常，伴有大汗。常见于疟疾、大叶性肺炎、急性肾盂肾炎等。②渐降，体温于数天内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等。

(三)热型及临床意义

发热患者体温曲线的形态称为热型，是将患者每天不同时间测得的体温数值描记在体温单上，用蓝线连接起来形成的体温曲线。热型有助于诊断疾病、判断病情和疗效。临床上常见的热型如下:

1、稽留热:体温持续于39℃-40℃，24小时内波动范围不超过1℃，可达数天或数周。见于大叶性肺炎、伤寒等。

2、弛张热:又称败血症热，体温在39℃以上，24小时内波动范围达2℃以上，体温最低时仍高于正常水平。见于败血症、 重症肺结核、 风湿热等。

3、间歇热:体温骤升至39℃以上，持续数小时后又骤然降至正常水平，经过数小时或数天后又突然升高，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。

4、不规则热:发热的体温曲线无-定规律。见于结核病、风湿热、渗出性胸膜炎、癌性发热等。

发热是疾病发生的重要信号，对诊断疾病，评价疗效和估计预后均有重要参考价值，同时发热也是机体抵抗疾病的一种防御反应。一定程度的发热能增强单核巨噬细胞系统的功能，促进淋巴细胞的转化，有利于抗体的形成，并能增强肝脏的解毒功能，这些防御反应均有利于机体消除各种致病因素。在许多急性传染病时，一定程度的发热，常表示机体反应能力良好。若感染严重而发热不明显者，则表示机体的反应能力不良，预后差。但体温过高或持续高热，对机体是不利的，因为发热过高或过久，可使能量物质和维生素消耗过多，引起代谢紊乱和组织、器官功能障碍，尤其是中枢神经系统功能障碍，可引起严重的后果。因此，在临床工作中，对发热应采取积极、慎重的处理原则，首先要寻找发热的原因，针对发热的病因进行治疗;对非高热或尚未查明发热原因的患者，不要盲目退热;对于发热过高或持久的患者，适当退热则是必要的。

定期检测患者体温，并记录在体温图上，以便观察体温变化曲线。增加液体和营养摄入量。使用退热处方药时遵循常规剂量时间表，以最大限度地减少由此产生的寒战及出汗。保持室温恒定，并且定期更换衣服及床单以使患者感觉舒适。进行相关化验，如血常规、血培养、尿培养、痰培养及伤口分泌物培养。

1、评估并确认患者病情、治疗、心理状态，患者对发热知识的知晓程度等。

2、密切监测体温。

3、监测血压、脉搏、呼吸、意识，有无高热惊厥、心律失常。

4、监测电解质、酸碱失衡情况，监测出入量，皮肤不显性失水情况，皮肤颜色、温度。

5、环境管理。调节室温，注意通风，使用电风扇增加空气流通。

6、高热者卧床休息，低热者根据患者情况指导适当活动。取患者感觉舒适的体位。

7、高热者可用毛巾包裹的冰袋冰敷头部、腹股沟或腋窝。适当时可给予温水擦浴或局部乙醇。擦浴或将患者放置在降温毯上，使用降温毯时监测降温速度、皮肤情况、生命体征变化等。

8、体液管理。少量多餐，鼓励患者多饮水，每日3000ml左右为宜，必要日时给予静脉输液治疗。

9、适当时给予退热药物。药物降温时注意药物的剂量、用法。补充水分，防止出汗过多出现虚脱或休克。

10、适当时根据原因进行药物治疗。控制感染，遵医嘱给予药物治疗。

11、保持口腔清洁。危重、卧床患者给予口腔护理，观察治疗后全身症状、血常规检查结果等。

12、皮肤护理。监测皮肤颜色和温度;及时擦干汗液，更换衣服和床单;根据情况给患者洗头、洗澡、抹身;协助卧床者定时翻身，防止压疮。

13、安全护理。监测患者有无发生高热惊厥、躁动不安、谵妄等，注意防止坠床、舌咬伤，必要时加床栏、约束带约束患者;观察降温后效果，防止发生治疗导致的低体温。

14、根据患者情况给予吸氧。

15、做好记录。