胸腔积液

1、胸膜毛细血管内静水压增高

如充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，血容量增加，上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。

2、胸膜通透性增加

如胸膜炎症(肺结核，肺炎)，结缔组织病(系统性红斑狼疮，类风湿关节炎)，胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移，间皮瘤)，肺梗死，膈下炎症，膈下脓肿，肝脓肿，急性胰腺炎)等，产生胸腔渗出液。

3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低

如低蛋白血症，肝硬化，肾病综合征，急性肾小球肾炎，黏液性水肿等，产生胸腔漏出液。

4、壁层胸膜淋巴引流障碍

癌性淋巴管阻塞，发育性淋巴管引流异常等产生胸腔渗出液。

5、损伤

主动脉瘤破裂，胸导管破裂等产生血胸，脓胸和乳糜胸。

6、医源性

药物(如甲氨蝶呤、胺碘酮、苯妥英、α-受体拮抗剂)、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术，卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥手术或冠脉内支架置入、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可以引起渗出性或漏出性积液。

充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肺结核、肺炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、恶性肿瘤胸膜转移、间皮瘤、肺梗死、隔下炎症、膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎、低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿、主动脉瘤破裂、胸导管破裂

(一)明确有无胸腔积液

根据症状，体征，结合X线检查和超声检查结果确定有无积液。典型的胸腔积液的诊断并不困难，但是不典型的胸腔积液，如早期少量胸腔积液，或部位不典型的胸腔积液，如肺底积液、叶间胸膜积液、包裹性积液的诊断比较困难。这需要综合运用各种检查手段，全面分析临床资料进行判断。

(二)鉴别胸腔积液的性质，区别漏出液和渗出液

1、一般鉴别方法，特异性及敏感性较差。

(1)结合病因，已如前述。漏出性胸腔积液的形成机制是胸膜毛细血管内静水压升高，或血浆胶体渗透压降低以及胸膜腔内压力下降。漏出性胸腔积液通常为双侧性。而渗出性胸腔积液的发生机制主要是由于胸膜毛细血管内皮细胞通透性增高及淋巴回流减少，渗出性胸腔积液通常为单侧性。

(2)胸水外观:漏出液多为浅黄色透明液体，渗出液颜色一般较深，透明，有时微混浊。

(3)比重:比重>1.018者多为渗出液，<1.018者多为漏出液。

(4)Rivalta试验阳性者多为渗出液，阴性者多为漏出液。

(5)蛋白定量测量:蛋白含量>30g/L者多为渗出液，<30g/L者多为漏出液。

(6)白细胞总数:渗出性胸水中白细胞总数常升高。

2、Light标准，目前较常用，符合以下三项指标中任何一项者均可诊断为渗出液:

(1)胸水蛋白/血清蛋白>0.5。

(2)胸水中LDH大于正常血清LDH上限的2/3。

(3)胸水LDH/血清LDH>0.6。

3、诊断渗出液的其他指标。

(1)胸腔积液胆固醇浓度>1.56mmol/L。

(2)胸腔积液/血清胆红素>0.6。

(3)血清-胸腔积液白蛋白梯度<12g/L。

(三)寻找胸腔积液病因，详见鉴别诊断。

(一)漏出性胸腔积液鉴别诊断

充血性心力衰竭，多为双侧，积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化胸水多伴有腹水，极少仅表现为胸水。肾病综合征胸水多为双侧，可表现为肺底积液。低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身水肿。腹膜透析的胸水类似于腹透液，葡萄糖高，蛋白质<1.0g/L。心包疾病引起的胸水多为双侧，且左侧多于右侧。如不符合以上特点，或伴有发热、胸痛等症状应行诊断性胸腔穿刺。

(二)结核性胸腔积液鉴别诊断

我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎，多见于青壮年，胸痛(积液增多后胸痛减轻或消失，但出现气急)，并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸水检查以淋巴细胞为主，间皮细胞<5%，蛋白质多大于40g/L ，ADA及γ干扰素增高，沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。胸膜活检阳性率达60%-80% , PPD皮试强阳性。老年患者可无发热，结核菌素试验亦常阴性，应予注意。

(三)类肺炎性胸腔积液鉴别诊断

类肺炎性胸腔积液系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增加和核左移。X线先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低，诊断不难。脓胸是胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵袭穿破入胸腔有关。常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和假单胞菌等，且多合并厌氧菌感染，少数可由结核分枝杆菌或真菌、放线菌、奴卡菌等所致。急性脓胸常表现为高热、胸痛等;慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指(趾)等。胸水呈脓性、黏稠;涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性。

(四)恶性胸腔积液鉴别诊断

1、肺癌合并胸膜转移,颇为常见，易被误诊为结核性渗出性胸膜炎，特别是当有大量积液而肺实质情况未明时，易于误诊。凡40岁以上病人出现胸腔积液，特别是血性，而结核中毒症状不明显，胸液中未找到抗酸杆菌，应考虑癌性积液的诊断。抽液后注空气人胸腔内即时作X线平片或体层摄片，有助于发现癌性肿块。

2、乳腺癌合并胸膜转移,临床上少见，且都为晚期征象。

3、胸膜间皮瘤,是原发性胸膜肿瘤，来源于间皮组织，可区分为局限型与弥漫型。本病临床上少见，多在40岁以上发病。目前认为发病可与石棉接触有关。弥漫型胸膜间皮瘤多有胸腔积液，其临床特点是进行性胸痛、呼吸困难、血性胸液及胸膜增厚，此外尚有乏力、体重减轻与刺激性咳嗽。X线胸片检查胸膜呈不规则状、波浪状起伏，或结节状增厚，而不伴有胸廓凹陷，相反甚至可能凸出，与慢性炎症引起胸膜增厚不同。胸液检查可发现肿瘤细胞。

4、恶性淋巴瘤，霍奇金病、淋巴肉瘤等恶性淋巴瘤均可引起胸、腹水。

(五)乳糜胸腔积液的鉴别诊断

每100ml胸水中脂肪浓度超过400mg时，这种积液可称为乳糜性胸腔积液。乳糜性胸积液少见，主要由于胸导管受丝虫病性肉芽肿、纵隔肿瘤、结核性淋巴结炎或恶性淋巴瘤的压迫，或胸导管外伤破裂，乳糜液渗出流入纵隔，积聚于胸腔内而形成。

(六)结缔组织病胸腔积液的鉴别诊断

结缔组织病并发胸膜炎，以系统性红斑狼疮较多见，结节性多动脉炎少见。

1、系统性红斑狼疮胸腔积液可发生于病程的任何阶段，小量或中等量，单侧较多。积液为浆液性，有易凝的倾向，但有时也可为血性。病程中可发生肺部病变，X线检查呈片状、块状或小结节状阴影，多侵犯下肺，常为双侧性，有游走与复发的倾向，对抗生素治疗无效，而对皮质激素治疗有良效。胸膜炎如出现于其他病征(尤其是面部蝶形红斑)之前常易被误诊为结核性。此病多见于年轻女性，有多个器官损害的表现，血象常见白细胞减少，红细胞沉降率加快，抗结核治疗疗效不佳，如出现面部蝶形红斑或血中找到狼疮细胞即可确诊。如系统性红斑狼疮的胸腔积液为大量，须考虑此病并发结核感染。

2、药物性狼疮综合征常见的临床表现是急性胸膜炎，出现胸腔积液与纤维性变。血中狼疮细胞可为阴性，但血清中抗核抗体滴度常增高。

1、诊断性胸腔穿刺和胸水检查

对明确积液性质及病因诊断均至关重要，大多数积液的原因通过胸水分析可确定。疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。检查内容包括:外观和气味，细胞， pH和葡萄糖，病原体，蛋白质，类脂，酶，免疫学检查，肿瘤标志物等。

2、X线和核素检查

其表现与积液量和是否有包裹或粘连有关。

3、超声检查

探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确。临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量的胸腔积液。

4、胸膜活检

经皮闭式针刺胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜肉芽肿性病变。

5、胸腔镜或开胸活检

对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，通过胸腔镜能全面检查胸膜腔，观察病变形态特征、分布范围及邻近器官受累情况，且可在直视下多处活检，故诊断率较高，肿瘤临床分期亦较准确。临床上有少数胸腔积液的病因虽经上述诸种检查仍难以确定，如无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。

6、支气管镜

对咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。

胸腔积液为胸部或全身的一部分，病因治疗尤为重要

(一)结核性胸腔积液

治疗原则按活动性结核病进行治疗。积极长期抗结核药物的应用、抽取胸液合并糖皮质激素治疗。

1、一般治疗:包括休息、营养支持和对症治疗。

2、抗结核药物治疗。

3、胸腔穿刺抽液，胸穿的相对禁忌证为:出血倾向、抗凝血患者、机械通气患者。胸穿合并症:穿刺部位疼痛、局部出血、胸膜腔内出血、气胸、脓胸等，其中气胸为常见的合并症。

4、糖皮质激素的应用，急性结核中毒症状，胸腔积液量较多或已有形成包裹性积液的趋向，可在抗结核药物有效治疗的同时加用糖皮质激素。停药速度不宜过快，尽量避免“反跳”现象发生。

(二)类肺炎性胸腔积液及脓胸

1、合理选用抗生素，控制感染

根据临床特点，参考呼吸道分泌物或胸腔积液革兰氏染色，及时合理应用抗生素可降低肺炎旁性胸腔积液的发生率，且有可能防止积液向不同阶段的转化。

2、胸膜腔引流

引流是脓胸最基本的治疗方法，可根据病情反复抽脓或者肋间插管闭式引流。

3、链激酶应用

由于脓液的机化和胸腔积液的多房分隔，导致胸腔引流不畅或失败，因此脓液的纤溶治疗有时显得较为重要，可给予胸腔内注入链激酶或尿激酶，一般不会影响全身的血凝参数。

4、胸腔镜

有部分病人也可通过胸腔镜清创排除积液，得到有效治疗。

5、外科治疗

少数病人经上述治疗后，转为慢性脓胸者，应考虑外科手术治疗，行胸膜纤维板剥除术、胸廓成形术或胸膜肺切除术等

(三)恶性胸腔积液

1、胸腔积液的治疗

胸腔积液多为晚期恶性肿瘤常见并发症，其胸水生长迅速，常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡。常需反复胸腔穿刺抽液。

2、原发病的治疗，放化疗、药物治疗及手术治疗

恶性胸水一旦确诊多属晚期，基本上无手术机会。部分病例可考虑化疗。胸导管受阻并发乳糜胸对化疗不敏感者可考虑纵隔淋巴结放射治疗。对化疗不敏感、放疗亦非适应证或无效者可考虑行胸膜粘连、化学性胸膜固定术，以减轻症状，改善生存质量。在抽吸胸水或胸腔插管引流后，胸腔内注入博来霉素、顺铂、丝裂霉素等抗肿瘤药物，或胸膜粘连剂，如滑石粉等，可减缓胸水的产生。也可胸腔内注入生物免疫调节剂，如短小棒状杆菌疫苗、白介素、干扰素、淋巴因子激活的杀伤细胞、肿瘤浸润性淋巴细胞等，可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸膜粘连。此外，可胸腔内插管持续引流，目前多选用细管引流，具有创伤小、易固定、效果好、可随时胸腔内注人药物等优点。对插管引流后胸水持续或肺不能复张者，可行胸-腹腔分流术或胸膜切除术。虽经上述多种治疗，恶性胸腔积液的预后不良。

(一)症状

呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽。呼吸困难与胸廓顺应性下降，患侧隔肌受压，纵隔移位，肺容量下降刺激神经反射有关。病因不同其症状有所差别。结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸水量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷气促。恶性胸腔积液多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。炎症性积液为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。心力衰竭所致胸腔积液为漏出液，有心功能不全的其他表现。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸，多有发热和肝区疼痛。症状也和积液量有关，积液量少于0.3-0.5L时症状多不明显，大量积液时心悸及呼吸困难更加明显。

(二)体征

与积液量有关。少量积液时，可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位。肺外疾病如胰腺炎和RA等，胸腔积液时多有原发病的体征。

胸腔积液是内科常见临床征象，其中恶性胸腔积液占内科全部胸腔积液的20%~30%，在成人胸腔积液中占38%~52%;且是60岁以上渗出性胸腔积液患者中最常见的原因，其中胸膜转移性肿瘤占95%以上，原发性胸膜肿瘤较少见，约5%。

1、积极防治原发病

胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分，因此积极防治原发病是预防本病的关键。                                   

2、增强体质，提高抗病能力

积极参加各种适宜的体育锻炼，如太极拳、太极剑、气功等，以增强体质，提高抗病能力。

3、注意生活习惯

居住地要保持干燥，避免湿邪侵袭，不食生冷，不暴饮暴食，保持脾胃功能的正常。得病后，及时治疗，避风寒，慎起居，怡情志，以臻早日康复。

1、休息与运动

急性期和高热期要卧床休息，胸痛时取患侧卧位，呼吸困难时取半坐卧位。症状缓解后可适当活动，避免劳累或受凉。

2、饮食护理

反复胸腔抽液，机体消耗过大，大量蛋白质丢失，应加强营养，进食高蛋白质、高纤维素、高热量的食物，以增强机体抵抗力。因抗结核药物可致肝功能损害或化疗药物的毒性、不良反应，饮食宜清淡易消化。

3、用药护理

抗结核药物常见周围神经炎、胃肠道反应、肝毒性等不良反应;抗肿瘤药物常见静脉炎、骨髓抑制、胃肠道反应、肾毒性、肝毒性、心脏毒性等;抗感染药物常见变态反应，肝肾功能损害，恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状，注意观察药物不良反应。

4、心理护理

鼓励患者说出内心感受，做各种检查前向患者做好解释，取得理解和配合，耐心讲解疾病的有关知识及胸腔穿刺的目的，消除患者的恐惧和担心。

5、病情观察与护理

注意观察患者胸痛及呼吸困难程度、体温变化。对胸腔穿刺抽液后的患者，观察其呼吸、脉搏、血压的变化，注意穿刺点有无渗血和渗液。

6、基础护理

保持呼吸道通畅，鼓励患者积极排痰。

7、去除和避免诱发因素护理

胸腔积液是胸部或全身疾病的一部分，病因治疗是重点。